Главная | Ваш вопрос
 

Если медикер не покрывает всех расходов на лечение...

 

Вы перенесли тяжелое заболевание, и государственная медицинская страховка медикер (Medicare) не покрыла всех расходов на лечение. Случай нередкий, поэтому почти две трети обладателей медикера в возрасте 65 лет или старше вынуждены покупать дополнительную, негосударственную страховку. Она бывает двух видов: первый - полис, относимый к «медигепу» (medigap), когда врачебные счета оплачиваются раздельно медикером и дополнительной страховкой; второй - расширенный полис того же медикера, при котором врачебные расходы оплачиваются за счет одного страхового покрытия, включающего как базовый медикер, так и дополнение к нему.

 

Кем определяются виды и объемы лечения, покрываемые полисом дополнительного медикера?

Объем покрытия за пределами обычного медикера, его стоимость и прочие условия определяются новым полисом, а не базовым медикером. В связи с этим бытуют два мнения о расширенном полисе. Одни видят в нем относительно недорогой способ получения медицинских услуг, другие считают, что он ведет к ухудшению качества этих услуг. Оба мнения недалеки от истины, поскольку невысокие расходы на лечение влекут за собой невысокое качество медицинского обслуживания. В последние годы стоимость этой страховки, как и всего остального на рынке, постепенно росла, хотя выбор клиник, врачей и услуг стал не намного шире. Сегодня компании, администрирующие эти полисы, продолжают оказывать давление на медперсонал, ограничивая разнообразие, интенсивность и продолжительность услуг.

 

Как действует схема расширенного медикера?

В основе ее - соглашение между врачом и пациентом. Пациент согласен получать медицинские услуги в соответствии с перечнем, охватывающим сеть больниц, врачей и лабораторий, в обмен на относительное снижение стоимости. В зависимости от того, насколько жестко ограничивается предоставление услуг врачей и клиник, не входящих в данную сеть, различают несколько видов расширенных страховок. В целом же правило таково: чем шире выбор пациента, тем дороже ему обходится лечение. Если вы собираетесь приобрести один из таких полисов, главное - найти тот, который предлагает достаточно высокий уровень лечения за относительно невысокую плату.

 

Какой вид расширенного полиса наиболее распространен?

Пожалуй, это страховка Организации охраны здоровья (Health Maintenance Organization - сокращенно HMO). Она наименее дорогостоящая, но действует исключительно в рамках предлагаемого перечня врачей и услуг. Иными словами, пациент - член этого страхового плана - обязан пользоваться услугами лишь тех врачей, которые участвуют в программе. Если вы обратились к доктору, который в ней не участвует, то вам не заплатят ни цента не только по счетам за рамками стандартного медикера, но и за услуги, обычно оплачиваемые базовым медикером. Потому что, купив расширенный план, вы формально отказались от обычного медикера, и он, следовательно, не несет ответственности по вашим счетам. Еще одна отличительная черта НМО связана с порядком лечения. Какие бы аспекты здоровья вас ни беспокоили, вы обязаны, прежде всего, обратиться к своему лечащему врачу - участнику этого плана. Например, если у вас болят уши и вам нужно обратиться к специалисту-ларингологу, то даже если он участник НМО, вы должны сначала прийти на прием к своему терапевту. Происходит это потому, что ваш лечащий врач, а не кто-либо иной, обратится в страховую компанию с просьбой разрешить вам визит к ларингологу. Иными словами, если администрация компании сочтет, что состояние вашего здоровья не требует вмешательства этого специалиста, то свидания с ним вы не получите.

 

Существуют ли планы с менее жесткими правилами?

Их несколько. Это может быть план с обслуживанием на месте (point of service), для избранных врачей (preferred provider) или организованный самими врачами (provider sponsored). Несмотря на некоторые незначительные различия, объединяет их то, что пациентам разрешается лечиться у врачей, не состоящих членами страховой программы. Большая свобода выбора оборачивается более высоким по стоимости страховым полисом и меньшими доплатами от компании.

© 1997-2017 Boris A. Krivonos, Esq., 71-21 Austin Street, Forest Hills, NY 11375 USA, Tel.: 718-575-2121, email: bkrivonos@gmail.com. Illustrations by M. Belomlinsky